Sådan behandles kroniske smerter

Hvis man har haft smerter i mere end 6 måneder, kaldes de kroniske, fordi de er langvarige og måske ikke forsvinder af sig selv. Smerterne kan gå hen og blive et livsvilkår, man er nødt til at lære at leve med, for selvom der findes forskellige former for medicinsk behandling, vil man ofte ikke blive helt fri for smerter.

Jette Højsted er specialeansvarlig overlæge på Tværfagligt Smertecenter på Rigshospitalet. Her har man gode erfaringer med at behandle kroniske smerter tværfagligt, det vil sige, at man får behandling af læge, sygeplejerske, psykolog, fysioterapeut og socialrådgiver.

- Kroniske smerter kan være svære at behandle, fordi mange områder af livet påvirkes og kan være med til at forværre smerterne. Når man har ondt stort set hele tiden, har man svært ved at koncentrere sig, man sover dårligt, og ofte isolerer man sig, fordi man ikke kan overskue at være social. Man kan have svært ved at passe et arbejde og ender måske med at blive hjemme i stedet, hvor man bevæger sig mindre og mindre på grund af smerterne. Smertetilstanden kan også føre til angst og depression. Alle disse faktorer kan i sig selv forværre smerterne og gøre, at man ender i en ond cirkel. Heldigvis kan de fleste hjælpes, men det kræver ofte, at man sætter ind på flere fronter – det vil sige med medicin, terapi, fysioterapi og med vejledning fra en socialrådgiver, siger Jette Højsted.

Medicinsk behandling

Det afgørende for valg af lægemiddel er, om årsagen til de kroniske smerter er, at nervesystemet er blevet beskadiget. Her skelner man mellem smerter opstået på grund af en vævsskade, og smerter der skyldes en skade på nervesystemet.

Hvis smerterne skyldes en beskadigelse af væv i hud, knogler, muskler, led eller indre organer, er nervesystemet ikke beskadiget, men fungerer stadig normalt. Det betyder, at smertesensorerne i og omkring det beskadigede væv sender et signal via en nerve ind i rygmarven og videre op til forskellige steder i hjernen. Vævsskader kan for eksempel være slidgigt i hofter, knæ eller ryg.

Skyldes smerterne derimod skader på nervesystemet, er de smerteførende nerver i kroppen ødelagt, og kroppen sender falske signaler til hjernen om skade og er således overaktivt. Det sker for eksempel, hvis man har haft en hjerneblødning og er blevet lam i den ene side af kroppen, men alligevel har smerter i den side, der er lam.

Der er således tale om forskellige mekanismer ved henholdsvis vævskadesmerter og nervesmerter.

Ved vævsskade bruges smertestillende medicin, som indeholder paracetamol, eller gigtmedicin. Man kan også benytte morfinpræparater af forskellig styrke. Disse præparater fås typisk som tabletter eller som langtidsvirkende plastre.

Ved nervesmerter bruges oftest præparater, der dæmper nervesystemets overaktivitet. Man kan her få epilepsimedicin og ældre former for lægemidler mod depression. Hvis disse lægemidler ikke virker tilstrækkeligt på nervesmerterne, kan man ifølge Jette Højsted anvende morfinpræparater i et forsøg på at lindre smerterne og forbedre funktionsniveauet. De nævnte lægemidler kan også kombineres.

En anden mulighed ved nervesmerter er få ordineret cannabisbaseret medicin (dronabinol tabletter eller olie). Man kan også efter 1. januar 2018 få ordineret medicinsk cannabis (cannabisplantedele, som ryges, inhaleres, drikkes som te eller tages som oliedråber).

Virkning og bivirkning

Det er ifølge Jette Højsted meget forskelligt, hvor lang tid der går, før medicin virker. Man prøver ét præparat ad gangen for at se, om det virker.

- Det kan tage måneder at finde en virksom medicin, fordi det er vigtigt at prøve et præparat helt igennem, før man starter på et nyt. Man bruger lidt tid på at gå op i dosis og bliver ved med at øge dosis, indtil den ønskede effekt opnås. Hvis et præparat ikke virker, bruger man tid på at trappe ned igen, før man prøver næste præparat. Hvis det har nogen virkning, men ikke nok, kan vi eventuelt lægge et andet til. Det kan tage måneder at finde den rette kombination og dosis, siger Jette Højsted.

Det er forskelligt, hvor lang tid der går, før man kan konstatere, om et præparat virker.

- Smertestillende medicin med paracetamol og morfin virker inden for det første døgn, hvis det virker. Men med epilepsi- og depressionslægemidler kommer virkningen først nogle dage efter, at man har ramt den dosis, som virker. Derfor er det vigtigt, at man ikke springer fra præparat til præparat. Det skal prøves helt igennem, og man skal op på maksimal dosis, før man skifter præparat, siger Jette Højsted.

Når det gælder bivirkninger, er træthed den mest almindelige. Både ved epilepsi- og depressionslægemidler er vægtøgning også en hyppig bivirkning. Den største bivirkning ved morfin ud over træthed er, at det skaber afhængighed. De problemer, man i forvejen har med at koncentrere sig og huske, kan desuden blive forværret, når man får morfin.

Psykoterapi og mindfulness

Medicinsk behandling kan sjældent stå alene, for selv om smerterne kan behandles med medicin, bliver man ofte ikke helt smertefri.

- Det er vigtigt at se på den psykologiske del og få hjælp til at lære at leve med smerterne, så livskvaliteten begrænses mindst muligt. Hvis man lider af angst eller depression, kan man kombinere medicin og psykologsamtaler. Man kan gå i terapi for at lære at håndtere smerterne alene eller i grupper, hvor man kan udveksle erfaringer med andre i samme situation. I mange år har psykologerne brugt kognitiv adfærdsterapi, og de bruger nu også ACT (Acceptance & Commitment Therapy, en nyere behandlingsmetode inden for kognitiv adfærdsterapi). Psykologerne bruger dog også andre psykoterapeutiske retninger, siger Jette Højsted.

Mindfulness har også vist gode resultater. Nogle patienter har været i stand til at trappe ud af deres medicin ved at lave mindfulness meditationer, som dog kræver, at man gør det hver eneste dag, for at det har fuld effekt.

Smerteklinikker

I Danmark findes der inden for og på tværs af regionerne forskellige former for smerteklinikker både i offentligt og privat regi.

Overordnet sondres mellem monofaglige smerteklinikker, tværfaglige smerteklinikker og tværfaglige smertecentre.

På en monofaglig smerteklinik får man hjælp til at finde den rette medicinering efter henvisning fra egen læge eller et hospital. Her er ansat speciallæger, smertesygeplejersker og sekretærer.

Hvis man har mere komplekse kroniske smerter, der kræver mere end medicinsk behandling alene, kan man blive henvist af sin læge, et hospital eller en monofaglig smerteklinik til en tværfaglig smerteklinik eller et tværfagligt smertecenter. Her findes et team af læger, sygeplejersker, psykologer, fysioterapeuter og socialrådgivere.

Forskellen på en tværfaglig smerteklinik og et tværfagligt smertecenter er, at sidstnævnte foruden at tage sig af patienter også varetager forsknings- og udviklingsopgaver samt undervisning.

Når man kommer til en tværfaglig smerteklinik eller et tværfagligt smertecenter, får man tilbud om medicinsk behandling, samtaler med psykolog og nogle steder også mindfulness. Både patienter og pårørende tilbydes også undervisning i, hvad det vil sige at skulle leve med kroniske smerter.

Her er også tilknyttet fysioterapeuter, der giver øvelser. Øvelserne er primært for at holde kroppen i gang, så kroppen ikke tager yderligere skade af inaktiviteten.

Socialrådgivere hjælper med at afklare erhvervsevnen og finde nye muligheder ud fra de eksisterende regler.

Et forløb på en tværfaglig smerteklinik eller et tværfagligt smertecenter har forskellig varighed. Typisk strækker et forløb sig over et til to år og sommetider længere.

Der er lang ventetid til de offentlige smerteklinikker og endnu længere til de offentlige tværfaglige smerteklinikker og centre.

- Hvis man har fået en henvisning og ikke får behandling inden for en måned, kan man benytte sig af private klinikker, da det falder inden for behandlingsgarantien, siger Jette Højsted.